Introducción
La receptividad endometrial y la implantación embrionaria son fundamentales a la hora de comprender los fallos de implantación recurrentes (RIF). El proceso de implantación embrionaria da comienzo tras la unión del blastocisto al epitelio endometrial, proceso que muestra su mayor eficacia en la ventana de implantación (WOI), un periodo de tiempo en el ciclo menstrual donde el endometrio adquiere un ambiente funcional óptimo para la aceptación del embrión. Tanto el desplazamiento (asincronía) como la disrupción (patología) de la WOI pueden dar lugar a RIF. Sin embargo, se desconoce si ambas anomalías pueden estar presentes en la misma paciente, de no ser así, pacientes con asincronía podrían beneficiarse de transferencias embrionarias personalizadas tras el estudio de la WOI, mientras que, las pacientes con disrupción, podrían ser identificadas con fines de investigación. Uno de los métodos más efectivos para el diagnóstico de la WOI es el array transcriptómico de receptividad endometrial ERA que, en combinación con la transferencia embrionaria personalizada (pET), podrían mejorar notablemente las tasas de embarazo. Por otro lado, a pesar de que las aneuploidías embrionarias pueden contribuir a fallos en la implantación, la prueba genética preimplantacional (PGT-A) parece no ser efectiva para detectar estas anomalías cromosómicas en pacientes con RIF. En este estudio se pretende evaluar la efectividad y utilidad clínica del test ERA y PGT-A en pacientes con RIF, con el fin de mejorar los resultados clínicos en IVF.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio de cohorte, retrospectivo y multicéntrico con pacientes que fueron clasificadas en dos grupos: RIF-moderado (M-RIF) y RIF-severo (S-RIF). El grupo M-RIF englobó a todas aquellas pacientes que no habían logrado implantación del embrión después de 3 o más transferencias. El grupo S-RIF englobó a pacientes que no lograron implantación después de 5 o más transferencias. Las pacientes con RIF se compararon en base a las pruebas que recibieron: PGT-A, ERA o ERA+PGT-A versus un grupo de control sin pruebas. Como resultados primarios se consideraron: tasa media de implantación y tasa de embarazo en curso por embrión transferido. El cribado genético preimplantacional se llevó a cabo mediante array de hibridación genómica comparativa (aCGH) o secuenciación NGS. Como análisis estadísticos, se realizó un análisis de regresión logística y se calcularon los OD (odd ratio) ajustados, con el fin de controlar posibles sesgos.
Resultados
El estudio contó con un total de 2110 pacientes con M-RIF y 488 con S-RIF. Los pacientes con RIF presentaron un mayor número de anomalías embrionarias. En pacientes con M-RIF (2110), la ratio de embriones euploides en el subgrupo analizado con PGT-A (144) fue de 48,13% y en el subgrupo ERA+PGT-A (15) de 39,35%. (488), la ratio de embriones euploides en el subgrupo con PGT-A (53) fue de 57,18% y en el subgrupo ERA+PGT-A (4) de 62,13%.
En pacientes con M-RIF, solo el grupo sometido a PGT-A (144) mostró diferencias estadísticamente significativas en la tasa media de implantación por transferencia embrionaria (47,2% con PGT-A, 35,6% con ERA, 31,82% con ERA+PGT-A y 35,8% en grupo control). En pacientes con S-RIF (488) la tasa media de implantación por transferencia embrionaria no reveló diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subgrupos (37% con ERA, 39,8% con PGT-A, 33,3% con ERA+PGT-A y 34,8% en controles).
En cuanto a la tasa de embarazo en curso, dentro del grupo con M-RIF (2110), solo aquellos pacientes sometidos a PGT-A (144) difirieron del grupo control, mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control, ERA (111) y ERA+PGT-A (15). El subgrupo ERA mostró tasas de embarazo en curso más bajas que el grupo PGT-A, pero no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones entre otros subgrupos. En cuanto a los pacientes con S-RIF (488), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de embarazo en curso para ninguno de los subgrupos.
La visión de PRONACERA
Esta investigación parte de una base sumamente interesante, pero que, debido a las limitaciones presentadas en el tamaño muestral de la población de mayor interés para el estudio clínico, S-RIF analizada mediante PGT-A+ERA (solo 4 pacientes), hace que sea parcialmente informativo. Para los grupos de personas con RIF, tanto severo como moderado, se consiguen incluir 19 pacientes para el estudio combinado (PGT-A + ERA) y 153, de 2.600 embriones, para el factor endometrial (ERA), pero, aun así, el grupo con RIF severo que había sido evaluado con ERA rinde mejor en términos de embarazo evolutivo, lo cual no es un logro menor para pacientes con S-RIF.
Los estudios de investigación relacionados con los factores embrionarios y endometriales, son complejos, y este tipo de análisis de datos y seguimiento de pacientes, son claves para entender su capacidad resolutiva, pero el grupo de la población de interés, aun siendo meritorio, no es lo suficientemente cuantioso como para que los resultados logrados alcancen el umbral de significancia.
Desde el punto de vista de nuestro grupo, es cada vez más evidente que las llamadas herramientas de receptividad endometrial, encontrarían un nombre más apropiado en el estudio de la ventana de implantación, ya que nos encontramos aún en el camino de desarrollar una herramienta de receptividad endometrial integral, que incluya factores múltiples que cada vez incorporan más evidencia de tener influencia en el complejo y fascinante proceso de la implantación embrionaria.
TITULO ORIGINAL DEL TRABAJO
Evaluation of the endometrial receptivity assay and the preimplantation genetic test for aneuploidy in overcoming recurrent implantation failure.
TRADUCCIÓN DEL TÍTULO
Evaluación del ensayo de receptividad endometrial (ERA) y del test genético preimplantacional para aneuploidías (PGT-A) con el fin de abordar los fallos de implantación recurrentes.
REVISTA DE PROCEDENCIA
Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 24 September 2020, Pages 1–9.
AUTORES
Mauro Cozzolino, Patricia Díaz-Gimeno, Antonio Pellicer, Nicolas Garrido.
ENLACE AL ARTÍCULO
https://doi.org/10.1007/s10815-020-01948-7
REVISORES TÉCNICOS
Antonio Martínez Lara, Claudia Díaz